All posts by AllAll

ตามที่ได้กล่าวมาแล้วว่าการฉีดวัคซีนมี 3 แบบ คือ

• Intradermal (เข้าชั้นในหนัง)
• subcutaneous (เข้าชั้นใต้หนัง)
• Intramuscular (เข้าชั้นกล้ามเนื้อ)

ก่อนที่จะลงรายละเอียดถึงเทคนิควิธีการฉีดนั้น อยากให้ผู้ให้บริการวัคซีนได้ทราบว่าวิธี/เทคนิควิธีการฉีดนั้นเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้วัคซีนเข้าสู่ร่างกายและมีการดูดซึม รวมทั้งมีการกระจายตัวของวัคซีน ทำให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด หลักปฏิบัติโดยทั่วไปก่อนที่จะฉีดต้องยึดหลักการบริหารวัคซีนอย่างเคร่งครัด เมื่อตรวจสอบทุกอย่างเรียบร้อยแล้ว ก็พร้อมที่จะฉีดวัคซีนเข้าสู่ร่างกาย เทคนิคการฉีดแต่ละแบบ มีดังนี้ ภาพการวางตำแหน่งเข็มและความลึกของการแทงเข็ม

(สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2547)

1. การฉีดวัคซีนเข้าในหนัง (Intradermal)

เป็นการนำวัคซีนผ่านเข้าไปเพียงแค่ในหนังเท่านั้น ขนาดวัคซีนที่ฉีดมีปริมาณน้อย
จึงควรใช้เข็มเบอร์ 26 ความยาว ½ นิ้ว ห้ามใช้ syringe ที่เปลี่ยนหัวเข็มไม่ได้ และเนื่องจากวัคซีนที่ฉีดเข้าในหนังเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็น หากใช้แอลกอฮอล์เช็ด ต้องรอให้แห้งก่อนจึงจะฉีด โดยจัดท่าเด็กให้นิ่งและมั่นคงที่สุด เพราะการฉีดเข้าในหนังต้องอาศัยความชำนาญและความนิ่งมากที่สุด เทคนิคการฉีดควรดึงหนังบริเวณที่ฉีดให้ตึง ค่อย ๆ แทงเข็มลงไปทำมุมประมาณ 15 องศา แล้วดันวัคซีนเข้าไป ถ้าเทคนิคถูกต้องจะเห็นว่าเมื่อดันวัคซีนเข้าไปจะมีตุ่มนูนขึ้นมาให้เห็นชัด ต้องให้มือนิ่งมากที่สุด เพราะวัคซีนอาจรั่วซึมออกมาได้หากปลายเข็มแทงทะลุออกมานอกผิวหนัง บริเวณที่ฉีดวัคซีน BCG มักฉีดเข้าที่หัวไหล่ข้างซ้าย (ดังภาพ)

ภาพการวางตำแหน่งเข็มและความลึกของการแทงเข็มฉีดเข้าในหนัง

2. การฉีดวัคซีนเข้าใต้ชั้นผิวหนัง (Subcutaneous)

เป็นการนำวัคซีนผ่านเข้าไปใน fatty tissue อยู่ใต้ชั้นผิวหนังและอยู่เหนือชั้นกล้ามเนื้อ ปกติแล้ว subcutaneous tissue พบได้ทั่วร่างกาย สำหรับเด็กเล็ก บริเวณที่นิยมให้วัคซีน คือ บริเวณหน้าขา และถ้าเป็นเด็กโตหรือผู้ใหญ่ก็จะใช้บริเวณ upper outer triceps ของแขน ก่อนฉีดเช็ดบริเวณผิวหนังด้วยแอลกอฮอล์ พื้นที่ประมาณเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 นิ้ว แล้วจึงแทงเข็มเข้าไปขนาดเข็มและความยาวของเข็ม : ใช้เข็มเบอร์ 26 ความยาว ½ นิ้ว

เทคนิค : ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ดึงผิวหนังขึ้นมา จะรู้สึกได้ว่าจับในส่วนของชั้นไขมันขึ้นมา แทงเข็มทำมุม 45 องศา และดันวัคซีนเข้าไป เมื่อฉีดเสร็จให้ใช้สำลีแห้งกดเบา ๆ บริเวณที่ฉีดสักครู่ หรือใช้สำลีแห้งติด พลาสเตอร์ บอกผู้ปกครองว่าทิ้งไว้สักครู่ก็สามารถดึงออกได้ (แสดงดังภาพ)

ภาพตำแหน่งของเข็มและความลึกของเข็มในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous route)

ภาพบริเวณที่ฉีดยาเข้าในชั้นใต้ผิวหนังบริเวณแขน

3. การฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ (Intramuscular)

เป็นการนำวัคซีนเข้าสู่ muscle tissue ซึ่งเป็นชั้นเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ผิวหนังและ fatty tissue ดังแสดงในภาพที่ 6.13 บริเวณที่ใช้ในการฉีดวัคซีน เข้ากล้ามเนื้อมี 2 แห่ง คือ บริเวณกล้ามเนื้อต้นขาส่วนหน้า( vastus lateralis) และ บริเวณกล้ามเนื้อ ต้นแขน (deltoid)

ภาพแสดงตำแหน่งของเข็มและความลึกของเข็มในชั้นกล้ามเนื้อ (Intramuscular route)

• สำหรับเด็กเล็ก ตั้งแต่แรกเกิด หรือถึงก่อนเข้าวัยเรียน สามารถฉีดวัคซีนบริเวณกล้ามเนื้อต้นขาส่วนหน้า( vastus lateralis) ซึ่งจะอยู่บริเวณต้นขาหน้าขาด้านนอกก่อนฉีดจะต้องทำการวัดก่อน โดยแบ่งบริเวณตั้งแต่ปุ่มกระดูกใหญ่ของกระดูกต้นขา (greater tronchanter of femur) ถึง ปุ่มกระดูกบริเวณหัวเข่า (lateral femoral condyle) เป็น 3 ส่วน ฉีดส่วนที่ 2 (ดังภาพ)
• สำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ การให้วัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ มักจะฉีดเข้าบริเวณกล้ามเนื้อ ต้นแขน (deltoid) ดังแสดงในภาพ
• ขนาดเข็มและความยาวของเข็ม : ใช้เข็มเบอร์ 25 ความยาว 1 – 1.5 นิ้ว ขึ้นกับความหนาของผิวหนังและชั้นไขมันของผู้รับวัคซีน
• เทคนิค : เช็ดแอลกอฮอล์ ใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้กดบริเวณที่ฉีดให้ตึง แทงเข็มทำมุม 90° และดันวัคซีนเข้าไป (ควรทดสอบก่อนดันวัคซีนเข้าไปทุกครั้ง) การฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อต้องพิจารณาขนาดความยาวของเข็มให้แน่ใจว่าเข้าถึงชั้นกล้ามเนื้อจริง ๆ ดังนั้นการพิจารณาจะขึ้นอยู่กับขนาดรูปร่างของผู้รับวัคซีน เมื่อ ฉีดวัคซีนเสร็จใช้สำลีแห้งกดบริเวณที่ฉีด หรือใช้พลาสเตอร์ปิดโดยกดเล็กน้อย

แสดงบริเวณที่ฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ

ภาพการวัดก่อนฉีดวัคซีน ฉีดส่วนที่ 2 คือส่วนตรงกลาง

ภาพการฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ การฉีดวัคซีนบริเวณกล้ามเนื้อแขน (deltoid)

การแบ่งกลุ่มอาการ AEFI

พบได้ 4 ลักษณะได้แก่ กลุ่มอาการเฉพาะที่ (local adverse events) กลุ่มอาการทางระบบประสาท (Nervous system adverse events) กลุ่มอาการอื่นๆ (other adverse reaction) และ กลุ่มอาการแพ้ (Acute hypersensitivity reaction)

วัคซีนชนิดน้ำที่มี Alum ซึ่งเป็น Adjuvant (สารเพิ่มการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน)ผสมอยู่ ได้แก่ วัคซีน HB, DTP, DTP-HB,DTP-Hb-HibและdTจะเสื่อมสภาพหรือสูญเสียความแรงได้ถ้าอยู่ในอุณหภูมิที่ทำให้แข็งตัว ดังนั้นถ้าสงสัยว่าวัคซีนอาจถูกแช่แข็ง ให้ทำการทดสอบโดยการสังเกตลักษณะทางกายภาพของวัคซีนดังต่อไปนี้

• แช่แข็งวัคซีน 1 ขวด เพื่อเป็น Control (Lot.no. เดียวกัน, ผู้ผลิตเดียวกัน)
• เมื่อวัคซีนแช่แข็งเต็มที่แล้ว นำออกมาวางนอกตู้เย็นให้ละลาย
• เมื่อละลายแล้ว เขย่าดูการตกตะกอนเปรียบเทียบกับวัคซีนขวดที่สงสัยว่าถูกแช่แข็ง

แนวทางการพิจารณาคุณภาพวัคซีนที่สงสัยผ่านการแช่แข็ง

สาเหตุของการเกิด AEFI จำแนกได้ 5 สาเหตุ ได้แก่ สาเหตุจากวัคซีนเอง สาเหตุจากการบริหารจัดการที่ผิดพลาด ซึ่งในการบริหารจัดการมีหลากหลายขั้นตอนที่ผิดพลาดได้ สาเหตุจากความกังวลหรือความกลัวต่อการฉีดวัคซีน สาเหตุจากเหตุการณ์ร่วมที่เป็นความบังเอิญมาเกิดพ้องกันหรือเกิดขึ้นในช่วงเวลาเดียวกัน และสุดท้ายไม่สามารถจัดเข้าในสาเหตุใดได้ และไม่ทราบสาเหตุว่าเกิดจากอะไร

1. สาเหตุจากวัคซีน

การผลิตวัคซีนนั้นมีส่วนประกอบสำคัญได้แก่ ตัวเชื้อ (Source of antigen) เนื้อเยื่อที่ใช้ในการผลิต เช่นสมองหนู หรือไข่ ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) สารเพิ่มประสิทธิภาพ (Adjuvant) และสารกันเสีย (Preservative) และสารทำให้เกิดความคงตัว (stabilizer)ซึ่งในส่วนประกอบแต่ละอย่างทำให้เกิดปฏิกิริยาต่อร่างกายได้ กล่าวคือ ตัวเชื้อมีทั้งการใช้เชื้อทั้งตัว (whole cell) หรือ บางส่วนของตัวเชื้อ (sub unit) ซึ่งการใช้เชื้อทั้งตัวก็จะทำให้เกิดปฏิกิริยามากกว่า sub unit พิษของเชื้อ และการสังเคราะห์เชื้อ การนำเนื้อเยื่อต่างๆมาใช้ล้วนทำให้ร่างกายเกิดปฏิกิริยาได้ยาปฏิชีวนะ เช่น streptomycin, neomycin, gentamycin อาจมีผลต่อคนที่แพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้อยู่เดิมสารเพิ่มประสิทธิภาพ ได้แก่ Aluminum salt phosphate และสารกันเสีย เช่น สารปรอท gelatin และ human albumin สารเหล่านี้ก็ทำปฏิกิริยากับร่างกายได้เช่นเดียวกัน

2. สาเหตุจากการบริหารจัดการ

ในส่วนการบริหารจัดการมีหลายสาเหตุที่เกี่ยวข้อง

• การเตรียมวัคซีนที่ไม่ถูกต้องและมีการปนเปื้อน เช่นใช้น้ำยาทำละลายผิดประเภท การเตรียมวัคซีนไว้ใน syringe เป็นเวลานานและนำมาฉีด การนำวัคซีนที่ผสมไว้นานเกินไปมาฉีด เข็มและกระบอกฉีดยาไม่ปลอดเชื้อ หรือนำวัคซีนที่หมดอายุแล้วมาฉีด เป็นต้น ทำให้เกิดปฏิกิริยาเฉพาะที่จากการที่ยาเป็นตะกอน และเกิดการเป็นฝีหนองจากการปนเปื้อนเชื้อ
• การฉีดผิดวิธี ผิดตำแหน่ง และกระบวนการฉีดไม่ปลอดเชื้อ  การฉีดวัคซีนผิดตำแหน่ง เข้าไปในชั้นผิวหนังที่ไม่ถูกต้องก็จะทำให้เกิดฝีไร้เชื้อหรือเป็นไตแข็งได้ การฉีดเข้าในตำแหน่งที่ไปถูกเส้นประสาทต่างๆก็ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้ และวัคซีนก็จะไม่สามารถออกฤทธิ์ในการสร้างภูมิคุ้มกันได้
• การละเลยในรายที่มีข้อห้าม จากที่ได้เรียนในบทรู้วิธีการ(ให้)-รู้ดูแล มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ให้บริการต้องประเมินความพร้อมของผู้รับบริการ โดยเฉพาะสภาพร่างกาย ความเจ็บป่วย การรักษาที่ได้รับและประวัติการแพ้ที่สำคัญต่างๆ ก่อนให้วัคซีน ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยให้ผู้ให้บริการมีความระมัดระวังและเป็นการป้องกันความผิดพลาดได้ ทำให้ไม่เกิด AEFI ในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงได้
• การขนส่งวัคซีน และ การเก็บรักษาอุณหภูมิ หากมีความผิดพลาดในเรื่องนี้ จะทำให้วัคซีนเกิดการเสื่อมสภาพ ซึ่งในเรื่องนี้ได้กล่าวโดยละเอียดแล้วในบทรู้เก็บ-รู้แก้ การที่วัคซีนเกิดการตกตะกอนทำให้เกิดปฏิกิริยากับร่างกายได้ หรือวัคซีนอยู่ในอุณหภูมิที่ไม่เหมาะสมก็จะทำให้วัคซีนเสื่อมคุณภาพ ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้

3. สาเหตุจากความกลัวและกังวลต่อการฉีดวัคซีน

ผู้ได้รับวัคซีนอาจมีปฏิกิริยาต่อการฉีดยา กลัวเข็ม กลัวเจ็บ มีความกังวลต่างๆซึ่งไม่เกี่ยวกับส่วนประกอบของวัคซีน อาการจะเกิดขึ้นรวดเร็วทันที หรือภายใน 1-3 นาที ถ้าเป็นจากวัคซีนจะไม่เกิดขึ้นเร็ว ปฏิกิริยาที่พบได้มีดังนี้

• Breath-holding มีการกลั้นหายใจ ซึ่งอาจทำให้ไม่รู้สึกตัว มีอาการเกร็งกระตุก ระยะสั้นๆ ในเด็กเล็กอาจมีอาการเขียว ผู้ที่อยู่รอบข้างไม่ต้องตกใจ ในเด็กเล็กให้อุ้มและกอดไว้แน่นๆ อาการก็จะดีขึ้น
• Fainting เป็นลม หรือเรียกว่า vasovagal syndrome พบบ่อยที่สุด ต้องแยกจาก anaphylaxis reactionและ อาการหน้ามืดเป็นลม ตัวอ่อน(Hypotonic hyporesponsive episode: HHE) ส่วนใหญ่จะพบในเด็กโตมากกว่า 5 ปีและผู้ใหญ่ ต้องระวังอันตรายจากการล้มอย่างรวดเร็ว
• Hyperventilation เกิดจากความวิตกกังวล ความเครียดฉับพลัน ทำให้เกิดการแสดงออกทางกายเช่น มือจีบเกร็ง มึน งง รู้สึกตัวเบาๆ คันรอบปากหรือปลายมือ
• Mass Hysteria อาจเกิดได้ในการให้วัคซีนแบบรณรงค์ เกิดขึ้นเมื่อเห็นปฏิกิริยากับคนที่ได้รับก่อน และมีอาการเหมือนกัน เช่น เป็นลม ชัก เป็นต้น

4. การเกิดร่วมกับเหตุการณ์อื่นๆ หรือมีเหตุการณ์พ้อง

เช่นมีการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ ในช่วงเวลาที่ได้รับวัคซีน

5. การจำแนกสาเหตุไม่ได้

ตามนิยามการรายงานหรือการเฝ้าระวัง อาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค หรือ Adverse events following immunization (AFFI) หมายถึงความผิดปกติทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคและไม่จำเป็นที่จะต้องมีสาเหตุจากวัคซีน ความผิดปกติที่เกิดขึ้นอาจเป็นเป็นความรู้สึกไม่สบาย หรือมีผลการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการพบความผิดปกติหรือมีอาการแสดงของโรค (WHO,2014) วัคซีนทุกชนิดทำให้เกิด AEFI ได้ไม่ว่าวัคซีนนั้นจะผ่านการผลิต การเก็บรักษาอุณหภูมิมาเป็นอย่างดี

เหตุการณ์ฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น ไฟฟ้าดับ ตู้เย็นเสีย ปลั๊กตู้เย็นหลุดหรือหลวม ทำให้อุณหภูมิสูงหรือต่ำผิดปกติ ควรดำเนินการดังต่อไปนี้

ติดป้าย“ห้ามดึงปลั๊กตู้เย็น” หรือ“ห้ามปิดสวิทช์Breaker ของตู้เย็น”

ปลั๊กตู้เย็นควรมีเต้าเสียบแยกต่างหาก และพันเทปกาวให้ปลั๊กตู้เย็นติดแน่น เพื่อป้องกันการดึงผิดปลั๊ก ถ้ามีหลายเต้าเสียบให้ใช้เทปปิดเต้าเสียบที่เหลือเพื่อไม่ให้เสียบเครื่องใช้ไฟฟ้าชนิดอื่นที่อาจทำให้กระแสไฟฟ้าเข้าตู้เย็นไม่สม่ำเสมอ และป้องกันการดึงผิดปลั๊ก

แนวทางการปรับอุณหภูมิในตู้เย็น ในกรณีที่พบว่าอุณหภูมิต่ำหรือสูงกว่าที่กำหนด

1. ถ้าอุณหภูมิต่ำกว่า +2°C

• ปรับปุ่ม Thermostat ที่ตั้งไว้เดิมเพื่อทำให้อุณหภูมิสูงขึ้น
• หากอุณหภูมิต่ำกว่า 0°C ให้ตรวจสอบลักษณะทางกายภาพของวัคซีนที่ไวต่อความเย็นจัดว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้วัคซีนเสื่อมสภาพจากการแช่แข็งหรือไม่ โดยการทำ Shake test

2. ถ้าอุณหภูมิสูงกว่า +8°C

• ตรวจดูว่าตู้เย็นยังทำงาน หรือมีกระแสไฟฟ้าเข้าตู้เย็นหรือไม่
• ตรวจสอบประตูว่าปิดสนิทดีหรือไม่ ขอบยางเสื่อมสภาพหรือไม่
• ตรวจสอบช่องแช่แข็งว่ามีน้ำแข็งหนาเกินกว่า 5 มม.หรือท่อกระจายความเย็นอุดตันหรือไม่
• ปรับปุ่มThermostat ที่ตั้งไว้เดิมเพื่อทำให้อุณหภูมิต่ำลง และติดตามดูอุณหภูมิไม่ให้ต่ำกว่า +2°C
• ระหว่างซ่อมตู้เย็นหรือทำการละลายน้ำแข็ง ให้ย้ายวัคซีนไปเก็บไว้ในตู้เย็นอื่น หรือหีบเย็น/กระติกวัคซีน

คำเตือน ห้ามปรับ Thermostat ให้อุณหภูมิต่ำลง ในกรณีต่อไปนี้

• หลังไฟฟ้าดับให้รอจนกระแสไฟฟ้ากลับเข้าสู่ภาวะปกติและอุณหภูมิกลับมาคงที่แล้ว จึงค่อยปรับThermostatตามความเหมาะสม
• เมื่อนำวัคซีนที่เบิกมาใหม่เข้าตู้เย็น (เพราะอาจทำให้อุณหภูมิลดต่ำเกินไป)

ภาพผังการเตรียมความพร้อมกรณีฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น

แนวทางการจัดการเมื่อเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น  (Cold chain break down) ของตู้เย็น

Cold chain breakdown หรือเหตุการณ์ฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น หมายถึง เหตุการณ์ที่พบอุณหภูมิสูงกว่าปกติหรือต่ำกว่า 0 °C ในระหว่างขนส่งหรือจัดเก็บวัคซีน ซึ่งเหตุการณ์นี้เกิดได้จากหลายสาเหตุ และส่วนใหญ่สามารถป้องกันไม่ให้เกิดได้ รวมทั้งเมื่อเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขึ้น เราจะจัดการกันอย่างไร

เพื่อเตรียมความพร้อมรองรับการเกิดเหตุฉุกเฉินต่อระบบลูกโซ่ความเย็น จึงควรมีเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบเฉพาะ โดยระบุชื่อและเบอร์โทรศัพท์ไว้ในแผนผังการเตรียมความพร้อมฯ ซึ่งจะต้องเป็นผู้ที่รู้ว่าเมื่อเกิดเหตุการณ์แล้วควรจะดำเนินการอย่างไร ซึ่งตามมาตรฐานของงานสร้างเสริมฯ กำหนดให้มี

1. การทำแผนเตรียมความพร้อมฯ ซึ่งควรระบุว่าเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้น การป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์นั้นๆ และเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะต้องทำอย่างไร
2. การทำผังเตรียมความพร้อมกรณีมีเหตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขึ้น โดยติดไว้หน้าตู้เย็นเพื่อให้มองเห็นได้ชัดเจน และ
3. ควรมีการซักซ้อมหรือซ้อมเตรียมความพร้อมเจ้าหน้าที่ที่ทำงานร่วมกันด้วย เพื่อให้สามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

กรณีที่ต้องการสอบถามความคงตัวของวัคซีนจาก สำนักโรคติดต่อทั่วไป ให้บันทึกข้อมูลลงใน “แบบรายงานเมื่อเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น” และส่งทางโทรสารหมายเลข  02-591-7716 หรือ 02-590-3196-9 ถ้าวัคซีนไม่สามารถใช้ต่อได้ ให้ตัดออกจากทะเบียนรับ-จ่าย และทำลายแบบขยะติดเชื้อ

การให้วัคซีนเข้าร่างกายมี 5 วิธี ซึ่งในแต่ละวิธีจะมีเทคนิคที่แตกต่างกัน ดังนี้

1. การกิน (oral route)

ใช้ในกรณีที่ต้องการกระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ โดยมากใช้กับวัคซีนชนิดเชื้อเป็น เช่น วัคซีนโปลิโอ
วัคซีนทัยฟอยด์ ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันทั้งในลำไส้และกระแสเลือด

การหยอดวัคซีนโปลิโอ

• หากปลายหลอดพลาสติกสัมผัสกับปากหรือน้ำลายเด็ก ให้เปลี่ยนหลอดพลาสติกก่อนหยอดเด็กรายต่อไป
• หากทำการหยอดโปลิโอแล้ว เด็กพ่นออกมาหรืออาเจียนออกมาภายใน 5-10 นาที และพิจารณาแล้วว่ายาออกมาหมด สามารถหยอดซ้ำได้ แต่หากพิจาณาแล้วว่ายาที่หยอดเข้าไปมีโอกาสดูดซึมผ่านเยื่อบุภายในช่องปากแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องหยอดซ้ำ

2. การพ่นเข้าทางจมูก

เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันในทางเดินหายใจด้วย

3. การฉีดเข้าในหนัง (intradermal)

วิธีการนี้ใช้เมื่อต้องการลดแอนติเจนลง ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ดีเพราะกระตุ้นเซลล์ในผิวหนังและดูดซึมไปยังท่อน้ำเหลือง กระตุ้นภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์เป็นสื่อได้ดี ใช้วัคซีนปริมาณน้อย การฉีดทำได้ยากต้องอาศัยความชำนาญ วัคซีนที่ให้ทางนี้ ได้แก่ วัคซีน BCG วัคซีนพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

การฉีด BCG เข้าชั้นในหนัง (Intradermal injection; ID) ควรฉีดบริเวณไหล่ด้านซ้ายเพื่อให้เป็นแนวปฏิบัติเดียวกัน จะทำให้ง่ายต่อการตรวจสอบรอย BCG Scar ปัจจุบันพบว่ามีการฉีดหลายตำแหน่งไม่ว่าจะเป็นไหล่ข้างขวา หรือบริเวณก้น โดยเฉพาะในบริเวณก้น อาจมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อได้จากการหมักหมมของอุจจาระและปัสสาวะที่มีโอกาสสัมผัสกับบริเวณที่ฉีดวัคซีน

4. การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous route)

ใช้กับวัคซีนที่ไม่ต้องการให้ดูดซึมเร็วเกินไป เพราะอาจเกิดปฏิกิริยารุนแรง และเป็นวัคซีนที่ไม่มีสารดูดซับ (adjuvant) เช่น วัคซีนรวมหัด คางทูม และหัดเยอรมัน (MMR) วัคซีนทัยฟอยด์ วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี (JE) เป็นต้น

การฉีดวัคซีนเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat)

5. การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular route)

ใช้เมื่อต้องการให้การดูดซึมของวัคซีนดี วัคซีนที่มีสารดูดซับ (adjuvant) ต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อเสมอ เพราะถ้าฉีดเข้าในหนังหรือใต้หนังจะทำให้เกิดการอักเสบเป็นไตแข็งเฉพาะที่ได้ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อมีบริเวณที่เหมาะสมสำหรับการฉีดอยู่ 2 ที่ คือ บริเวณต้นแขน (deltoid) ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการดูดซึมดีที่สุด เพราะไขมันไม่มาก เลือดเลี้ยงดีและแขนมีการเคลื่อนไหวทำให้การดูดซึมของยาดี และบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก (mid anterolateral thigh) บริเวณกล้ามเนื้อ vastas lateral การฉีดบริเวณหน้าขามักนิยมฉีดในเด็กเล็ก เนื่องจากแขนยังมีกล้ามเนื้อน้อย ในเด็กวัยเรียนและผู้ใหญ่จะฉีดบริเวณต้นแขน วัคซีนที่ให้ทางกล้ามเนื้อ ได้แก่ วัคซีนรวมคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน (DTP) วัคซีนตับอักเสบบี (HBV) และวัคซีนพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

การฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ จำเป็นต้องทดสอบก่อนดันวัคซีนเข้าไป (aspiration)

ห้ามฉีดวัคซีนที่สะโพก เพราะอาจฉีดเข้าชั้นไขมันใต้หนังลงลึกไม่ถึงกล้ามเนื้อ

นอกจากนี้เลือดยังไปเลี้ยงสะโพกน้อยกว่าที่ต้นแขน อีกทั้งสะโพกมีการเคลื่อนไหวน้อย ทำให้ยาดูดซึมได้ไม่ดี และจะมีผลให้การสร้างภูมิต้านทานไม่ดีด้วย และที่สำคัญคืออาจทำให้เกิด sciatic nerve injury (เดินขาเป๋ตลอดชีพ) ทำให้เกิดความพิการได้

การเตรียมให้วัคซีน สิ่งสำคัญที่ต้องปฏิบัติคือ

1. ใช้หลัก right drug, right dose, right time, right person, right route, right method, right technique, etc.
2. ตรวจสอบสภาพของวัคซีนที่จะให้และวันหมดอายุ ถ้าไม่ได้ระบุวันที่ให้ใช้ถึงวันสุดท้ายของเดือนที่ระบุไว้ รวมทั้งเครื่องหมาย VVM ที่ขวด (ถ้ามี) วัคซีนที่เป็นตะกอนแยกชั้น ผสมแล้วไม่ละลาย สภาพขวดวัคซีนผิดปกติ สีที่เครื่องหมาย VVMแสดงถึงความผิดปกติ เปิดทิ้งไว้นานกว่าที่กำหนดให้ใช้ได้ จะไม่นำวัคซีนนั้นมาใช้
3. การจัดท่าเด็กที่เหมาะสมและการอธิบายเพื่อลดความกังวลของผู้ปกครองและผู้รับบริการ หากเป็นการให้บริการในเด็กนักเรียนต้องจัดที่นั่งให้ ในขณะที่เตรียมจัดท่าเด็ก ควรทำความเข้าใจกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการได้รับวัคซีนของเด็กในวันนี้ การเลือกบริเวณที่ฉีด การให้ความมั่นใจในความปลอดภัย รวมทั้งการดูแลภายหลังที่ได้รับวัคซีน เนื่องจากเมื่อเด็กได้รับวัคซีนแล้ว จะร้องไห้ งอแง ทำให้ผู้ปกครองกังวลกับเด็ก ขาดสมาธิในการรับฟังข้อมูลต่าง ๆ ที่เป็นประโยชน์
4. ห้ามดูดวัคซีนใส่ syringe รอไว้ให้บริการ
5. ห้ามใช้น้ำยาทำละลายของวัคซีนตัวอื่นมาทดแทน ใช้น้ำยาทำละลายสำหรับวัคซีนขนิดนั้นๆเท่านั้น
6. ผู้ให้บริการต้องความรู้และทักษะการนำวัคซีนเข้าร่างกายในแต่ละทางอย่างถูกต้อง
7. ตรวจสอบชนิดของวัคซีนที่จะให้กับใบสั่งการรักษา
8. ขวดยาที่เป็น vial ขวดใหม่ทุกขวด ก่อนใช้จะแกะฝาพลาสติกออก ต้องใช้สำลีแอลกอฮอล์เช็ดที่จุกยางและรอให้แห้งก่อนแทงเข็มดูดยาลงไป ตามขนาดการใช้ของวัคซีนแต่ละชนิด โดยคำนึงถึงเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด
9. ในขวดที่วัคซีนใกล้จะหมด หากดูดวัคซีนออกมาแล้วไม่ครบ dose ให้ทิ้งไป แล้วเตรียมใหม่ ห้ามดูดขวดใหม่เพื่อเติมปริมาณให้ครบ dose
10. ในกรณีที่เป็นวัคซีนชนิดบรรจุขวดละหลายโด๊ส ใช้เข็มเบอร์ 21- 25 ดูดวัคซีนใส่ syringe ตามปริมาณที่ต้องการ (ในกรณีวัคซีน 2 โด๊ส การใช้เข็มใหญ่อาจทำให้วัคซีนค้างในเข็มจนปริมาณไม่พอฉีด) และเปลี่ยนเข็มเป็นเข็มฉีดก่อนที่จะฉีดทุกครั้ง สำหรับเข็มที่ใช้ดูดวัคซีนชนิดใดแล้วห้ามนำไปใช้ดูดวัคซีนชนิดอื่นๆ โดยเด็ดขาด
11. หากวัคซีนเป็นชนิดผงและผสมน้ำยาทำละลาย ควรดูดน้ำยาทำละลายให้หมดขวดแล้วผสมในขวดวัคซีน ต้องเขย่าขวดให้แน่ใจว่าน้ำยาทำละลายกับผงวัคซีนรวมเป็นเนื้อเดียวกัน จึงค่อยนำวัคซีนมาใช้
12. การดูดน้ำยาทำละลายวัคซีน MMR ให้ดูดหมดขวดถึงแม้ว่าจะเกิน 0.5 มล. และเมื่อผสมกับผงวัคซีนอาจมีปริมาณ 0.6-0.7 มล. เมื่อนำวัคซีนฉีดให้ผู้รับบริการ ต้องใช้ให้หมด ไม่เช่นนั้นจะทำให้ผู้รับบริการได้รับวัคซีนไม่ครบ dose
13. จากการศึกษาวิจัยในปัจจุบันพบว่าการนวดคลึงบริเวณที่ฉีดก่อนที่จะฉีดวัคซีน การทายาชา การเบี่ยงเบนความสนใจโดยใช้ของเล่น การให้ดูดนมแม่ ก่อน ระหว่าง และหลังฉีด การจัดท่าที่เหมาะสม และอยู่ใกล้ชิดผู้ปกครอง และการฉีดยาให้เร็วโดยไม่ต้องทดสอบ (no aspiration) จะช่วยให้ระดับความเจ็บปวดของเด็กลดลง และกรณีที่มีการฉีดวัคซีนมากกว่า 1 ชนิดควรเลือกวัคซีนทีเจ็บมากที่สุดฉีดที่หลัง เช่น MMR เป็นต้น

การควบคุมกำกับอุณหภูมิในตู้เย็น

ควรบันทึกอุณหภูมิในตาราง/แผนภูมิทุกวันๆละ 2 ครั้ง เช้าและเย็น(ไม่เว้นวันหยุด) โดยปรับตั้ง Thermostat ให้มีอุณหภูมิอยู่ในช่วง +2 ถึง +8°Cเพื่อให้มั่นใจว่าวัคซีนอยู่ในอุณหภูมิที่เหมาะสมตลอดเวลา และเก็บตาราง/แผนภูมิที่บันทึกอุณหภูมิไว้ไม่น้อยกว่า 6 เดือนเพื่อตรวจสอบการทำงานของตู้เย็นว่าสามารถรักษาอุณหภูมิให้อยู่ในช่วงที่กำหนด หรือมีความผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม่

ภาพตัวอย่างแบบบันทึกอุณหภูมิแบบ 1 เดือน

สิ่งจำเป็นที่สุดคือหน่วยงานต้องมีแบบคัดกรองที่มีข้อมูลสำคัญครอบคลุมที่จะจำแนกได้ว่าผู้รับบริการรายใดสามารถรับวัคซีนได้หรือรับไม่ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับบริบทของหน่วยบริการ ข้อมูลสำคัญที่ควรประเมินได้แก่

• อาการเจ็บป่วยเฉียบพลันในปัจจุบัน
• การมีโรคประจำตัวร้ายแรงมีอาการกำเริบ หรือเป็นโรคที่ทำให้ร่างกายเกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ประวัติการเกิดอาการผิดปกติเช่น อาการทางสมอง อาการชัก เป็นต้น
• ประวัติการแพ้ยา โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการผลิตวัคซีน อาหาร เช่น ไข่ หรือสารต่างๆ เช่นประวัติการแพ้วัคซีนจากการได้รับในครั้งผ่านๆมา พร้อมประเมินระดับความรุนแรงของอาการแพ้ ถ้าพบว่ามีอาการแพ้วัคซีนรุนแรงแบบ anaphylactic shock ก็ต้องงดให้วัคซีนชนิดนั้น
• การรักษาหรือยาที่ได้รับ ประวัติการได้รับเลือดและผลิตภัณฑ์จากเลือด การได้รับรังสีรักษา/เคมีบำบัด/การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน การได้รับ immune globulin
• การตั้งครรภ์ หากกำลังตั้งครรภ์ห้ามให้ MMR หากให้ MMR แล้ว ต้องคุมกำเนิดอย่างน้อย 4 สัปดาห์
• การได้รับวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ครั้งสุดท้ายและครั้งต่อไป ต้องห่างเกิน 28 วัน

ข้อมูลที่สำคัญ ได้แก่ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ปกติคำถามนี้มักใช้อย่างสม่ำเสมอ

ข้อพึงระวัง ผู้ปกครองอาจปกปิดข้อมูล หรือไม่ทราบว่าในขณะนี้เด็กเริ่มมีอาการเจ็บป่วยจึงตอบปฏิเสธ ผู้ให้บริการจึงต้องใช้การสังเกตอาการและอาการแสดงของเด็กร่วมด้วย

การได้รับสารพวก immunoglobulin

• ถ้าได้รับสารพวก immunoglobulin มาในระยะใกล้กับการได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ก็ต้องเลื่อนการฉีดวัคซีนไปอย่างน้อย 3-5 เดือน ถ้าได้ขนาดสูงอาจต้องเลื่อนไป 5-11 เดือน
• และหากได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ก่อนได้รับ immunoglobulin ในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ แนะนำให้มารับวัคซีนชนิดนั้นซ้ำอีกครั้งหนึ่ง

การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น prednisolone

ซึ่งจะใช้บ่อยในผู้ป่วยเด็ก หากได้รับในขนาดที่สูงกว่า 2mg/kg/dose เป็นระยะเวลานานและหยุดยามาไม่ถึง 3 เดือนก็จะไม่ให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ทั้งนี้ เด็กป่วยทั่วไปถึงแม้ว่าจะได้รับการพิจารณาเรื่องการได้รับวัคซีนจากแพทย์ที่ดูแลอยู่แล้ว แต่ผู้ให้บริการวัคซีนก็ไม่ควรละเลยในการซักประวัติและติดตามการได้รับวัคซีนของเด็กเพิ่มเติม

การได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ในครั้งเดียวกัน 2 เข็ม

สามารถให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ 2 เข็มในวันเดียวกันได้ แต่ต้องแน่ใจว่าไม่เคยรับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์มาก่อนภายใน 28 วัน

เช่น ผู้รับบริการสามารถรับ JE(เชื้อเป็น) กับ MMR พร้อมกันในการมารับบริการครั้งนี้ได้
แต่ถ้ามีประวัติรับ MMR มาไม่ถึง 28 วันก็จะมารับ JE(เชื้อเป็น) ในครั้งนี้ยังไม่ได้ ต้องรอให้เกินระยะเวลานี้ไปก่อน

ในเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง(ติดเชื้อ HIV/AIDS)

การให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ต้องพิจารณาค่า CD4 ให้อยู่ในปริมาณที่ร่างกายไม่อ่อนแอจนเกินไป จนเชื้อโรคจากการฉีดวัคซีนจะไปทำลายและทำให้ร่างกายเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปก็จะพิจารณาค่า CD4 ที่ไม่ต่ำกว่า 15% ยกเว้นการให้วัคซีนสุกใส ที่ต้องมีค่า CD4 มากกว่า 25%

เด็กที่ติดเชื้อ HIV/AIDS ที่ไม่แสดงอาการของการติดเชื้อฉวยโอกาส สามารถให้วัคซีนเชื้อตายได้เหมือนเด็กปกติ ส่วนวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ให้พิจารณาตามเงื่อนไขค่า CD4
– การหยอด OPV แทนการให้ IPV สามารถทำได้ในเด็กที่ติดเชื้อ HIV/AIDS
– ในทารกแรกเกิดที่แสดงอาการการติดเชื้อฉวยโอกาส จะงดให้ BCG

ตัวอย่างแบบคัดกรองสำหรับผู้ที่มารับวัคซีน