Category Archives: รู้วิธีการ(ให้) – รู้ดูแล

การสังเกตอาการภายหลังได้รับวัคซีน

วัคซีนเป็นส่วนประกอบของเชื้อโรคและสารเคมีที่จะเข้าสู่ร่างกาย  ซึ่งจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาหรืออาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ได้ การที่จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงนั้น ผู้ให้บริการวัคซีนต้องคัดกรองและซักประวัติตั้งแต่ก่อนที่จะให้วัคซีน ถึงแม้ว่าจะผ่านการคัดกรองเบื้องต้นก็ช่วยลดอันตรายหรือลดความเสี่ยงได้ส่วนหนึ่งแต่ไม่ทั้งหมด เพราะเมื่อได้รับวัคซีนแล้วอาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้นได้เช่นกัน ถึงแม้ว่าอาการข้างเคียงที่รุนแรงมักพบได้น้อยมาก  ฉะนั้นจึงต้อง

สังเกตอาการผู้รับบริการหลังได้รับวัคซีน อย่างน้อย 30 นาที

ปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้น จำแนกได้ 2 ประเภท ได้แก่ ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ และปฏิกิริยา
ที่เกิดขึ้นทั้งระบบ  ดังนี้

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเฉพาะที่

อาการและอาการแสดง ได้แก่ อาการบวม แดง ร้อน คัน บริเวณที่ฉีดวัคซีน อาจมีเลือดออกซึม เล็กน้อยและหยุดในระยะเวลาอันสั้น อาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง

การจัดการเบื้องต้น หรือคำแนะนำทั่วไป

  • ไม่แนะนำให้สัมผัส กดแรง คลึง นวด หรือใช้ยาทาบริเวณที่ฉีดวัคซีน
  • ดูแลความสะอาด สังเกตอาการว่ามีอาการปวด บวม แดง ร้อนบริเวณที่ฉีดหรือไม่ หรือ
    มีลักษณะผิดปกติใด ๆ เช่น มีเลือดออกมา มีตุ่มหนอง มีอาการไข้สูงมาก ให้รีบมาพบแพทย์
  • หากมีอาการปวด บวม แดง ร้อนมาก สามารถประคบเย็น เพื่อลดอาการปวดได้ หรือรับประทานยาแก้ปวดลดไข้
  • หากมีไข้ร่วมด้วยสามารถเช็ดตัวลดไข้ และให้ยาลดไข้โดยคำนวณจากน้ำหนักตัว คือ 10 mg. / น้ำหนักตัว 1 kg / ครั้ง

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นทั้งระบบชนิดไม่รุนแรงและชนิดรุนแรง

อาการและอาการแสดงชนิดไม่รุนแรง ได้แก่ มีไข้สูงมากกว่า 39°C  ซึม เบื่ออาหาร  ร้องกวน อาเจียน หรือมีผื่นขึ้นตามตัว

การจัดการและการให้คำแนะนำทั่วไป 

  • เช็ดตัวลดไข้ พร้อมกับให้ยาลดไข้ทันที
  • ให้เด็กดื่มน้ำ ดื่มนมให้มาก ๆ

สังเกตอาการผิดปกติที่แสดงถึงปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นทั้งระบบชนิดรุนแรง ได้แก่ อาการไข้แบบ anaphylaxis เช่น หายใจลำบาก หายใจมีเสียงวี๊ด มีผื่นขึ้นทั้งตัว มือ เท้า หน้า ปาก บวม หรือมีอาการผิดปกติทางสมอง เช่น ซึม อ่อนแรง ภาวะรู้สติเปลี่ยนแปลง มีอาการชัก
หากพบอาการผิดปกติชนิดรุนแรงให้พามาพบแพทย์โดยทันทีหรือหากพบอาการเบื้องต้นเป็นอาการและอาการแสดงชนิดไม่รุนแรง แต่เมื่อให้การดูแลแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการทรุดลง ให้พามา
โรงพยาบาลทันที

ObserveSymptoms

 

5.5 การกำจัดอุปกรณ์ที่ใช้แล้ว

ปกติแล้วภายหลังจากฉีดวัคซีน ผู้ให้บริการไม่ควรดึงเข็มจาก syringe เมื่อให้วัคซีนเรียบร้อยแล้ว ผู้ให้บริการควรนำ syringe ที่มีเข็มติดอยู่ ทิ้งลงในถังพลาสติกหนา ที่เข็มไม่สามารถแทงทะลุได้ หรือเราเรียกว่า puncture proof containers ซึ่งสามารถนำกล่องพลาสติกหนาที่มีอยู่แล้วมาใช้ได้

นอกเหนือจาก syringe และเข็มแล้ว อุปกรณ์อื่นๆ ที่ใช้ในการฉีดวัคซีน เช่น ขวดวัคซีนที่ใช้หมดแล้ว หรือ vaccine หมดอายุ ก็ต้องเก็บไว้ในตู้เย็นที่อุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสแบบไม่ปนเปื้อนอย่างน้อย 7 วัน เก็บเหมือนวัคซีนที่ยังไม่เปิดใช้ เมื่อครบแล้วนับไปกำจัดแบบขยะอันตรายหรือขยะติดเชื้อ

discard

 

 

5.4 เทคนิคการฉีดวัคซีน

prevaccinegive

ตามที่ได้กล่าวมาแล้วว่าการฉีดวัคซีนมี 3 แบบ คือ

  • Intradermal (เข้าชั้นในหนัง)
  • subcutaneous (เข้าชั้นใต้หนัง)
  • Intramuscular (เข้าชั้นกล้ามเนื้อ)

ก่อนที่จะลงรายละเอียดถึงเทคนิควิธีการฉีดนั้น อยากให้ผู้ให้บริการวัคซีนได้ทราบว่าวิธี/เทคนิควิธีการฉีดนั้นเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้วัคซีนเข้าสู่ร่างกายและมีการดูดซึม รวมทั้งมีการกระจายตัวของวัคซีน ทำให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด หลักปฏิบัติโดยทั่วไปก่อนที่จะฉีดต้องยึดหลักการบริหารวัคซีนอย่างเคร่งครัด เมื่อตรวจสอบทุกอย่างเรียบร้อยแล้ว ก็พร้อมที่จะฉีดวัคซีนเข้าสู่ร่างกาย เทคนิคการฉีดแต่ละแบบ มีดังนี้ ภาพการวางตำแหน่งเข็มและความลึกของการแทงเข็ม

(สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2547)

1. การฉีดวัคซีนเข้าในหนัง (Intradermal)

เป็นการนำวัคซีนผ่านเข้าไปเพียงแค่ในหนังเท่านั้น ขนาดวัคซีนที่ฉีดมีปริมาณน้อย
จึงควรใช้เข็มเบอร์ 26 ความยาว ½ นิ้ว ห้ามใช้ syringe ที่เปลี่ยนหัวเข็มไม่ได้ และเนื่องจากวัคซีนที่ฉีดเข้าในหนังเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็น หากใช้แอลกอฮอล์เช็ด ต้องรอให้แห้งก่อนจึงจะฉีด โดยจัดท่าเด็กให้นิ่งและมั่นคงที่สุด เพราะการฉีดเข้าในหนังต้องอาศัยความชำนาญและความนิ่งมากที่สุด เทคนิคการฉีดควรดึงหนังบริเวณที่ฉีดให้ตึง ค่อย ๆ แทงเข็มลงไปทำมุมประมาณ 15 องศา แล้วดันวัคซีนเข้าไป ถ้าเทคนิคถูกต้องจะเห็นว่าเมื่อดันวัคซีนเข้าไปจะมีตุ่มนูนขึ้นมาให้เห็นชัด ต้องให้มือนิ่งมากที่สุด เพราะวัคซีนอาจรั่วซึมออกมาได้หากปลายเข็มแทงทะลุออกมานอกผิวหนัง บริเวณที่ฉีดวัคซีน BCG มักฉีดเข้าที่หัวไหล่ข้างซ้าย (ดังภาพ)

Intradermal01
ภาพการวางตำแหน่งเข็มและความลึกของการแทงเข็มฉีดเข้าในหนัง

2. การฉีดวัคซีนเข้าใต้ชั้นผิวหนัง (Subcutaneous)

เป็นการนำวัคซีนผ่านเข้าไปใน fatty tissue อยู่ใต้ชั้นผิวหนังและอยู่เหนือชั้นกล้ามเนื้อ ปกติแล้ว subcutaneous tissue พบได้ทั่วร่างกาย สำหรับเด็กเล็ก บริเวณที่นิยมให้วัคซีน คือ บริเวณหน้าขา และถ้าเป็นเด็กโตหรือผู้ใหญ่ก็จะใช้บริเวณ upper outer triceps ของแขน ก่อนฉีดเช็ดบริเวณผิวหนังด้วยแอลกอฮอล์ พื้นที่ประมาณเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 นิ้ว แล้วจึงแทงเข็มเข้าไปขนาดเข็มและความยาวของเข็ม : ใช้เข็มเบอร์ 26 ความยาว ½ นิ้ว

เทคนิค : ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ดึงผิวหนังขึ้นมา จะรู้สึกได้ว่าจับในส่วนของชั้นไขมันขึ้นมา แทงเข็มทำมุม 45 องศา และดันวัคซีนเข้าไป เมื่อฉีดเสร็จให้ใช้สำลีแห้งกดเบา ๆ บริเวณที่ฉีดสักครู่ หรือใช้สำลีแห้งติด พลาสเตอร์ บอกผู้ปกครองว่าทิ้งไว้สักครู่ก็สามารถดึงออกได้ (แสดงดังภาพ)

Subcutaneous01
ภาพตำแหน่งของเข็มและความลึกของเข็มในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous route)

Subcutaneous02
ภาพบริเวณที่ฉีดยาเข้าในชั้นใต้ผิวหนังบริเวณแขน

3. การฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ (Intramuscular)

เป็นการนำวัคซีนเข้าสู่ muscle tissue ซึ่งเป็นชั้นเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ผิวหนังและ fatty tissue ดังแสดงในภาพที่ 6.13 บริเวณที่ใช้ในการฉีดวัคซีน เข้ากล้ามเนื้อมี 2 แห่ง คือ บริเวณกล้ามเนื้อต้นขาส่วนหน้า( vastus lateralis) และ บริเวณกล้ามเนื้อ ต้นแขน (deltoid)

Intramuscular01
ภาพแสดงตำแหน่งของเข็มและความลึกของเข็มในชั้นกล้ามเนื้อ (Intramuscular route)

  • สำหรับเด็กเล็ก ตั้งแต่แรกเกิด หรือถึงก่อนเข้าวัยเรียน สามารถฉีดวัคซีนบริเวณกล้ามเนื้อต้นขาส่วนหน้า( vastus lateralis) ซึ่งจะอยู่บริเวณต้นขาหน้าขาด้านนอกก่อนฉีดจะต้องทำการวัดก่อน โดยแบ่งบริเวณตั้งแต่ปุ่มกระดูกใหญ่ของกระดูกต้นขา (greater tronchanter of femur) ถึง ปุ่มกระดูกบริเวณหัวเข่า (lateral femoral condyle) เป็น 3 ส่วน ฉีดส่วนที่ 2 (ดังภาพ)
  • สำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ การให้วัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ มักจะฉีดเข้าบริเวณกล้ามเนื้อ ต้นแขน (deltoid) ดังแสดงในภาพ
  • ขนาดเข็มและความยาวของเข็ม : ใช้เข็มเบอร์ 25 ความยาว 1 – 1.5 นิ้ว ขึ้นกับความหนาของผิวหนังและชั้นไขมันของผู้รับวัคซีน
  • เทคนิค : เช็ดแอลกอฮอล์ ใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้กดบริเวณที่ฉีดให้ตึง แทงเข็มทำมุม 90° และดันวัคซีนเข้าไป (ควรทดสอบก่อนดันวัคซีนเข้าไปทุกครั้ง) การฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อต้องพิจารณาขนาดความยาวของเข็มให้แน่ใจว่าเข้าถึงชั้นกล้ามเนื้อจริง ๆ ดังนั้นการพิจารณาจะขึ้นอยู่กับขนาดรูปร่างของผู้รับวัคซีน เมื่อ ฉีดวัคซีนเสร็จใช้สำลีแห้งกดบริเวณที่ฉีด หรือใช้พลาสเตอร์ปิดโดยกดเล็กน้อย

Intramuscular02
แสดงบริเวณที่ฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ

Intramuscular03
ภาพการวัดก่อนฉีดวัคซีน ฉีดส่วนที่ 2 คือส่วนตรงกลาง

Intramuscular04
ภาพการฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ การฉีดวัคซีนบริเวณกล้ามเนื้อแขน (deltoid)

 

3waytoTakeaShot

5.3 ช่องทางการนำวัคซีนเข้าสู่ร่างกาย

การให้วัคซีนเข้าร่างกายมี 5 วิธี ซึ่งในแต่ละวิธีจะมีเทคนิคที่แตกต่างกัน ดังนี้

1. การกิน (oral route)

ใช้ในกรณีที่ต้องการกระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ โดยมากใช้กับวัคซีนชนิดเชื้อเป็น เช่น วัคซีนโปลิโอ
วัคซีนทัยฟอยด์ ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันทั้งในลำไส้และกระแสเลือด

การหยอดวัคซีนโปลิโอ

  • หากปลายหลอดพลาสติกสัมผัสกับปากหรือน้ำลายเด็ก ให้เปลี่ยนหลอดพลาสติกก่อนหยอดเด็กรายต่อไป
  • หากทำการหยอดโปลิโอแล้ว เด็กพ่นออกมาหรืออาเจียนออกมาภายใน 5-10 นาที และพิจารณาแล้วว่ายาออกมาหมด สามารถหยอดซ้ำได้ แต่หากพิจาณาแล้วว่ายาที่หยอดเข้าไปมีโอกาสดูดซึมผ่านเยื่อบุภายในช่องปากแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องหยอดซ้ำ

2. การพ่นเข้าทางจมูก

เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันในทางเดินหายใจด้วย

3. การฉีดเข้าในหนัง (intradermal)

วิธีการนี้ใช้เมื่อต้องการลดแอนติเจนลง ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ดีเพราะกระตุ้นเซลล์ในผิวหนังและดูดซึมไปยังท่อน้ำเหลือง กระตุ้นภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์เป็นสื่อได้ดี ใช้วัคซีนปริมาณน้อย การฉีดทำได้ยากต้องอาศัยความชำนาญ วัคซีนที่ให้ทางนี้ ได้แก่ วัคซีน BCG วัคซีนพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

การฉีด BCG เข้าชั้นในหนัง (Intradermal injection; ID) ควรฉีดบริเวณไหล่ด้านซ้ายเพื่อให้เป็นแนวปฏิบัติเดียวกัน จะทำให้ง่ายต่อการตรวจสอบรอย BCG Scar ปัจจุบันพบว่ามีการฉีดหลายตำแหน่งไม่ว่าจะเป็นไหล่ข้างขวา หรือบริเวณก้น โดยเฉพาะในบริเวณก้น อาจมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อได้จากการหมักหมมของอุจจาระและปัสสาวะที่มีโอกาสสัมผัสกับบริเวณที่ฉีดวัคซีน

4. การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous route)

ใช้กับวัคซีนที่ไม่ต้องการให้ดูดซึมเร็วเกินไป เพราะอาจเกิดปฏิกิริยารุนแรง และเป็นวัคซีนที่ไม่มีสารดูดซับ (adjuvant) เช่น วัคซีนรวมหัด คางทูม และหัดเยอรมัน (MMR) วัคซีนทัยฟอยด์ วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี (JE) เป็นต้น

การฉีดวัคซีนเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat)

subcutaneousFat

5. การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular route)

ใช้เมื่อต้องการให้การดูดซึมของวัคซีนดี วัคซีนที่มีสารดูดซับ (adjuvant) ต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อเสมอ เพราะถ้าฉีดเข้าในหนังหรือใต้หนังจะทำให้เกิดการอักเสบเป็นไตแข็งเฉพาะที่ได้ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อมีบริเวณที่เหมาะสมสำหรับการฉีดอยู่ 2 ที่ คือ บริเวณต้นแขน (deltoid) ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการดูดซึมดีที่สุด เพราะไขมันไม่มาก เลือดเลี้ยงดีและแขนมีการเคลื่อนไหวทำให้การดูดซึมของยาดี และบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก (mid anterolateral thigh) บริเวณกล้ามเนื้อ vastas lateral การฉีดบริเวณหน้าขามักนิยมฉีดในเด็กเล็ก เนื่องจากแขนยังมีกล้ามเนื้อน้อย ในเด็กวัยเรียนและผู้ใหญ่จะฉีดบริเวณต้นแขน วัคซีนที่ให้ทางกล้ามเนื้อ ได้แก่ วัคซีนรวมคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน (DTP) วัคซีนตับอักเสบบี (HBV) และวัคซีนพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

การฉีดวัคซีนเข้าชั้นกล้ามเนื้อ จำเป็นต้องทดสอบก่อนดันวัคซีนเข้าไป (aspiration)

aspiration

ห้ามฉีดวัคซีนที่สะโพก เพราะอาจฉีดเข้าชั้นไขมันใต้หนังลงลึกไม่ถึงกล้ามเนื้อ

นอกจากนี้เลือดยังไปเลี้ยงสะโพกน้อยกว่าที่ต้นแขน อีกทั้งสะโพกมีการเคลื่อนไหวน้อย ทำให้ยาดูดซึมได้ไม่ดี และจะมีผลให้การสร้างภูมิต้านทานไม่ดีด้วย และที่สำคัญคืออาจทำให้เกิด sciatic nerve injury (เดินขาเป๋ตลอดชีพ) ทำให้เกิดความพิการได้

5WaytotakeVaccine

 

5.2 หลักการและข้อควรตระหนัก

การเตรียมให้วัคซีน สิ่งสำคัญที่ต้องปฏิบัติคือ

  1. ใช้หลัก right drug, right dose, right time, right person, right route, right method, right technique, etc.
  2. ตรวจสอบสภาพของวัคซีนที่จะให้และวันหมดอายุ ถ้าไม่ได้ระบุวันที่ให้ใช้ถึงวันสุดท้ายของเดือนที่ระบุไว้ รวมทั้งเครื่องหมาย VVM ที่ขวด (ถ้ามี) วัคซีนที่เป็นตะกอนแยกชั้น ผสมแล้วไม่ละลาย สภาพขวดวัคซีนผิดปกติ สีที่เครื่องหมาย VVMแสดงถึงความผิดปกติ เปิดทิ้งไว้นานกว่าที่กำหนดให้ใช้ได้ จะไม่นำวัคซีนนั้นมาใช้
  3. การจัดท่าเด็กที่เหมาะสมและการอธิบายเพื่อลดความกังวลของผู้ปกครองและผู้รับบริการ หากเป็นการให้บริการในเด็กนักเรียนต้องจัดที่นั่งให้ ในขณะที่เตรียมจัดท่าเด็ก ควรทำความเข้าใจกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการได้รับวัคซีนของเด็กในวันนี้ การเลือกบริเวณที่ฉีด การให้ความมั่นใจในความปลอดภัย รวมทั้งการดูแลภายหลังที่ได้รับวัคซีน เนื่องจากเมื่อเด็กได้รับวัคซีนแล้ว จะร้องไห้ งอแง ทำให้ผู้ปกครองกังวลกับเด็ก ขาดสมาธิในการรับฟังข้อมูลต่าง ๆ ที่เป็นประโยชน์
  4. ห้ามดูดวัคซีนใส่ syringe รอไว้ให้บริการ
  5. ห้ามใช้น้ำยาทำละลายของวัคซีนตัวอื่นมาทดแทน ใช้น้ำยาทำละลายสำหรับวัคซีนขนิดนั้นๆเท่านั้น
  6. ผู้ให้บริการต้องความรู้และทักษะการนำวัคซีนเข้าร่างกายในแต่ละทางอย่างถูกต้อง
  7. ตรวจสอบชนิดของวัคซีนที่จะให้กับใบสั่งการรักษา
  8. ขวดยาที่เป็น vial ขวดใหม่ทุกขวด ก่อนใช้จะแกะฝาพลาสติกออก ต้องใช้สำลีแอลกอฮอล์เช็ดที่จุกยางและรอให้แห้งก่อนแทงเข็มดูดยาลงไป ตามขนาดการใช้ของวัคซีนแต่ละชนิด โดยคำนึงถึงเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด
  9. ในขวดที่วัคซีนใกล้จะหมด หากดูดวัคซีนออกมาแล้วไม่ครบ dose ให้ทิ้งไป แล้วเตรียมใหม่ ห้ามดูดขวดใหม่เพื่อเติมปริมาณให้ครบ dose
  10. ในกรณีที่เป็นวัคซีนชนิดบรรจุขวดละหลายโด๊ส ใช้เข็มเบอร์ 21- 25 ดูดวัคซีนใส่ syringe ตามปริมาณที่ต้องการ (ในกรณีวัคซีน 2 โด๊ส การใช้เข็มใหญ่อาจทำให้วัคซีนค้างในเข็มจนปริมาณไม่พอฉีด) และเปลี่ยนเข็มเป็นเข็มฉีดก่อนที่จะฉีดทุกครั้ง สำหรับเข็มที่ใช้ดูดวัคซีนชนิดใดแล้วห้ามนำไปใช้ดูดวัคซีนชนิดอื่นๆ โดยเด็ดขาด
  11. หากวัคซีนเป็นชนิดผงและผสมน้ำยาทำละลาย ควรดูดน้ำยาทำละลายให้หมดขวดแล้วผสมในขวดวัคซีน ต้องเขย่าขวดให้แน่ใจว่าน้ำยาทำละลายกับผงวัคซีนรวมเป็นเนื้อเดียวกัน จึงค่อยนำวัคซีนมาใช้
  12. การดูดน้ำยาทำละลายวัคซีน MMR ให้ดูดหมดขวดถึงแม้ว่าจะเกิน 0.5 มล. และเมื่อผสมกับผงวัคซีนอาจมีปริมาณ 0.6-0.7 มล. เมื่อนำวัคซีนฉีดให้ผู้รับบริการ ต้องใช้ให้หมด ไม่เช่นนั้นจะทำให้ผู้รับบริการได้รับวัคซีนไม่ครบ dose
  13. จากการศึกษาวิจัยในปัจจุบันพบว่าการนวดคลึงบริเวณที่ฉีดก่อนที่จะฉีดวัคซีน การทายาชา การเบี่ยงเบนความสนใจโดยใช้ของเล่น การให้ดูดนมแม่ ก่อน ระหว่าง และหลังฉีด การจัดท่าที่เหมาะสม และอยู่ใกล้ชิดผู้ปกครอง และการฉีดยาให้เร็วโดยไม่ต้องทดสอบ (no aspiration) จะช่วยให้ระดับความเจ็บปวดของเด็กลดลง และกรณีที่มีการฉีดวัคซีนมากกว่า 1 ชนิดควรเลือกวัคซีนทีเจ็บมากที่สุดฉีดที่หลัง เช่น MMR เป็นต้น

preparedVaccine

5.1 การซักประวัติและการคัดกรอง

สิ่งจำเป็นที่สุดคือหน่วยงานต้องมีแบบคัดกรองที่มีข้อมูลสำคัญครอบคลุมที่จะจำแนกได้ว่าผู้รับบริการรายใดสามารถรับวัคซีนได้หรือรับไม่ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับบริบทของหน่วยบริการ ข้อมูลสำคัญที่ควรประเมินได้แก่

  • อาการเจ็บป่วยเฉียบพลันในปัจจุบัน
  • การมีโรคประจำตัวร้ายแรงมีอาการกำเริบ หรือเป็นโรคที่ทำให้ร่างกายเกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ประวัติการเกิดอาการผิดปกติเช่น อาการทางสมอง อาการชัก เป็นต้น
  • ประวัติการแพ้ยา โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการผลิตวัคซีน อาหาร เช่น ไข่ หรือสารต่างๆ เช่นประวัติการแพ้วัคซีนจากการได้รับในครั้งผ่านๆมา พร้อมประเมินระดับความรุนแรงของอาการแพ้ ถ้าพบว่ามีอาการแพ้วัคซีนรุนแรงแบบ anaphylactic shock ก็ต้องงดให้วัคซีนชนิดนั้น
  • การรักษาหรือยาที่ได้รับ ประวัติการได้รับเลือดและผลิตภัณฑ์จากเลือด การได้รับรังสีรักษา/เคมีบำบัด/การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน การได้รับ immune globulin
  • การตั้งครรภ์ หากกำลังตั้งครรภ์ห้ามให้ MMR หากให้ MMR แล้ว ต้องคุมกำเนิดอย่างน้อย 4 สัปดาห์
  • การได้รับวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ครั้งสุดท้ายและครั้งต่อไป ต้องห่างเกิน 28 วัน

ข้อมูลที่สำคัญ ได้แก่ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ปกติคำถามนี้มักใช้อย่างสม่ำเสมอ

ข้อพึงระวัง ผู้ปกครองอาจปกปิดข้อมูล หรือไม่ทราบว่าในขณะนี้เด็กเริ่มมีอาการเจ็บป่วยจึงตอบปฏิเสธ ผู้ให้บริการจึงต้องใช้การสังเกตอาการและอาการแสดงของเด็กร่วมด้วย

การได้รับสารพวก immunoglobulin

  • ถ้าได้รับสารพวก immunoglobulin มาในระยะใกล้กับการได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ก็ต้องเลื่อนการฉีดวัคซีนไปอย่างน้อย 3-5 เดือน ถ้าได้ขนาดสูงอาจต้องเลื่อนไป 5-11 เดือน
  • และหากได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ก่อนได้รับ immunoglobulin ในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ แนะนำให้มารับวัคซีนชนิดนั้นซ้ำอีกครั้งหนึ่ง

การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น prednisolone

ซึ่งจะใช้บ่อยในผู้ป่วยเด็ก หากได้รับในขนาดที่สูงกว่า 2mg/kg/dose เป็นระยะเวลานานและหยุดยามาไม่ถึง 3 เดือนก็จะไม่ให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ทั้งนี้ เด็กป่วยทั่วไปถึงแม้ว่าจะได้รับการพิจารณาเรื่องการได้รับวัคซีนจากแพทย์ที่ดูแลอยู่แล้ว แต่ผู้ให้บริการวัคซีนก็ไม่ควรละเลยในการซักประวัติและติดตามการได้รับวัคซีนของเด็กเพิ่มเติม

การได้รับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ในครั้งเดียวกัน 2 เข็ม

สามารถให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ 2 เข็มในวันเดียวกันได้ แต่ต้องแน่ใจว่าไม่เคยรับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์มาก่อนภายใน 28 วัน

เช่น ผู้รับบริการสามารถรับ JE(เชื้อเป็น) กับ MMR พร้อมกันในการมารับบริการครั้งนี้ได้
แต่ถ้ามีประวัติรับ MMR มาไม่ถึง 28 วันก็จะมารับ JE(เชื้อเป็น) ในครั้งนี้ยังไม่ได้ ต้องรอให้เกินระยะเวลานี้ไปก่อน

ในเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง(ติดเชื้อ HIV/AIDS)

การให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ต้องพิจารณาค่า CD4 ให้อยู่ในปริมาณที่ร่างกายไม่อ่อนแอจนเกินไป จนเชื้อโรคจากการฉีดวัคซีนจะไปทำลายและทำให้ร่างกายเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปก็จะพิจารณาค่า CD4 ที่ไม่ต่ำกว่า 15% ยกเว้นการให้วัคซีนสุกใส ที่ต้องมีค่า CD4 มากกว่า 25%

เด็กที่ติดเชื้อ HIV/AIDS ที่ไม่แสดงอาการของการติดเชื้อฉวยโอกาส สามารถให้วัคซีนเชื้อตายได้เหมือนเด็กปกติ ส่วนวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ให้พิจารณาตามเงื่อนไขค่า CD4
– การหยอด OPV แทนการให้ IPV สามารถทำได้ในเด็กที่ติดเชื้อ HIV/AIDS
– ในทารกแรกเกิดที่แสดงอาการการติดเชื้อฉวยโอกาส จะงดให้ BCG

GettingaPatientsInformation

ตัวอย่างแบบคัดกรองสำหรับผู้ที่มารับวัคซีน

tablefilter

ขั้นตอนการให้บริการ

การซักประวัติและการประเมินคัดกรองผู้รับบริการรวมถึงการสังเกตอาการก่อนให้วัคซีนเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก จากบทรู้ชนิด-รู้ติดตาม ท่านจะเห็นว่าวัคซีนแต่ละชนิดมีข้อห้ามในการให้บริการผู้รับบริการแต่ละรายอาจไม่ได้มีความพร้อมที่จะรับวัคซีนได้ทุกราย โดยเฉพาะการมารับวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์มีข้อจำกัดหลายอย่าง  การให้วัคซีนในแต่ละครั้งของการมารับบริการไม่เพียงแต่พิจารณาที่ช่วงอายุ แต่ยังต้องคำนึงถึงความพร้อมด้านอื่นๆด้วย มิเช่นนั้นอาจเกิดอันตรายแก่ผู้รับบริการได้และอาจมีผลต่อการสร้างระดับภูมิคุ้มกันในร่างกายได้

ข้อพึงระวัง ปกติในการรับวัคซีนของเด็กต่ำกว่า 4 ปี มักจะมารับที่โรงพยาบาล ซึ่งในการปฏิบัติตามมาตรฐานเชื่อว่าผู้ให้บริการจะมีการซักประวัติหรือตรวจร่างกายเบื้องต้นอยู่แล้ว แต่ที่น่าเป็นห่วงคือการฉีดวัคซีนในโรงเรียนหรือในชุมชน ที่ผู้ให้บริการอาจจะละเลยการซักประวัติและการประเมินคัดกรอง ดำเนินการแต่เพียงการขอความยินยอมเท่านั้น

StephowtoGetService

การเตรียมวัสดุ อุปกรณ์

การเตรียมอุปกรณ์สำหรับการบริการ ขึ้นอยู่กับอุปกรณ์ของสถานบริการแต่ละแห่ง

ที่สำคัญควรมีเก้าอี้หรือเตียงในการให้บริการ

มีเข็มเบอร์ 21 เพื่อใช้ในการดูดวัคซีน เข็มเบอร์ 25 ความยาวหนึ่งนิ้วเพื่อใช้ฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ เข็มเบอร์ 26 หรือ 27 ความยาวครึ่งนิ้ว เพื่อใช้ในการฉีดวัคซีนเข้าชั้นใต้ผิวหนังและชั้นในหนัง conditioning ice-pack และฉนวนกั้นสำหรับวางวัคซีน นอกจากนี้ควรมีสำลีแอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาด และสำลีแห้งสำหรับกดบริเวณที่ฉีด อุปกรณ์ที่ใช้ในการฉีดวัคซีนควรเป็นของที่ไร้เชื้อ (sterile) มี alcohol gel ใช้ทำความสะอาดมือก่อนและหลังให้บริการในแต่ละราย ภาชนะสำหรับทิ้งขวดวัคซีนเพียงพอที่จะแยกชนิดได้ และทิ้งอุปกรณ์การให้วัคซีน

การเตรียมอุปกรณ์ที่ใช้ประกอบด้วย

  • โต๊ะ เก้าอี้ เตียง(ถ้ามี)
  • ผ้าสะอาดปูบนโต๊ะเพื่อวางวัคซีน
  • กล่องเข็มและ syringe
  • กระปุกสำลีแอลกอฮอล์ กระปุกสำลีแห้ง
  • กระปุกใส่ forceps ทั้งนี้ขึ้นกับอุปกรณ์ที่ใช้ในแต่ละสถานบริการ
  • พลาสเตอร์
  • กระติกวัคซีน สำหรับสำรองวัคซีน
  • ซองน้ำแข็งที่เริ่มละลาย(Conditioning icepack)
  • กล่องสำหรับเก็บขวดวัคซีนที่ใช้แล้ว
  • กล่องหรือถังพลาสติกหนาใช้ทิ้งเข็มที่ใช้แล้ว
  • ถังขยะทั่วไป
  • Alcohol gel

stuffsandtoolss

หลักการเตรียมสถานที่ให้บริการวัคซีน

การเตรียมสถานที่ที่ให้บริการในหน่วยบริการและนอกพื้นที่เช่นในโรงเรียน หลักการที่สำคัญมีดังนี้

ในคลินิกหรือในหน่วยบริการ ควรแยกออกจากคลินิกเด็กป่วย

หากจำเป็นต้องใช้สถานที่เดียวกัน ควรจัดคลินิกเด็กสุขภาพดีและเด็กป่วยคนละช่วงเวลา การให้บริการควรมีสถานที่ที่สามารถซักประวัติ และตรวจร่างกาย ประเมินภาวะสุขภาพในกรณีที่เกิดความไม่แน่ใจในภาวะสุขภาพของผู้รับบริการ ควรมีห้องหรือมีมุมให้บริการวัคซีนเป็นสัดส่วน

ทางเข้าออกควรเป็นคนละทางเพื่อลดความกลัวของเด็กรายต่อๆไป และควรมีห้องหรือสถานที่ที่ให้ผู้รับบริการรอสังเกตอาการก่อนกลับบ้าน

การจัดบริการนอกหน่วยบริการ ควรให้ความสำคัญกับสถานที่ตั้งหน่วยให้บริการ หากมีห้องหรือมีความเป็นสัดส่วน มีการระบายอากาศได้ดี ไม่ควรให้มีแสงแดดส่องถึง มีที่ล้างมือได้สะดวก หรืออาจใช้ alcohol gel แทนการล้างมือด้วยน้ำสบู่ได้ ที่สำคัญควรเป็นที่ที่สามารถเก็บรักษาอุณหภูมิของวัคซีนได้ การจัดสถานที่ควรจัดเตรียมเก้าอี้ให้ผู้รับบริการนั่งขณะได้รับวัคซีน ทั้งนี้เนื่องจากผู้รับบริการอาจมีความกลัวจนเป็นลมหมดสติ และล้มลงทำให้เกิดอันตรายได้

prepareda

การเตรียมกลุ่มเป้าหมาย

ในการให้บริการวัคซีน สิ่งที่ผู้ปฏิบัติงานต้องเตรียมคือ การเตรียมและติดตามกลุ่มเป้าหมาย การเตรียมสถานที่ที่ให้บริการ และการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อใช้ในการให้บริการ

การเตรียมกลุ่มเป้าหมาย – ในการให้บริการวัคซีนแต่ละครั้งหน่วยบริการจำเป็นต้องประมาณการจำนวนผู้รับบริการเพื่อจะนำมาคำนวณการใช้วัคซีนแต่ละชนิด

ในการให้บริการวัคซีนแต่ละครั้งหน่วยบริการจำเป็นต้องประมาณการจำนวนผู้รับบริการเพื่อจะนำมาคำนวณการใช้วัคซีนแต่ละชนิด

ปกติกลุ่มเป้าหมายหลักคือเด็กทุกกลุ่ม (กลุ่มวัยก่อนเรียน วัยเรียน) รวมเด็กต่างด้าวที่ย้ายตามพ่อแม่มาทำงานในพื้นที่และแรงงานต่างชาติ และหญิงมีครรภ์ทุกราย ต้องประมาณการการใช้วัคซีนจากกลุ่มที่นัดมารับวัคซีน กลุ่มที่ walk in เข้ามาโดยไม่ได้นัดเฉลี่ยในรอบ 3 เดือน และกลุ่มที่ขาดนัดในครั้งก่อนและมารับบริการในครั้งนี้ รวมทั้งการนำอัตราการสูญเสียวัคซีนตามขนาดบรรจุของวัคซีนแต่ละชนิดและกลุ่มที่ให้บริการมาคำนวณการใช้วัคซีนเพื่อให้มีการประมาณการการใช้วัคซีนได้อย่างถูกต้อง จำนวนขวดวัคซีนที่ต้องการใช้ในการเบิกแต่ละครั้ง

ratelosevaccine

คำนวณโดย
จำนวนประชากรกลุ่มเป้าหมาย * การสูญเสียวัคซีน (WMF) /จำนวนโด้สต่อขวดของวัคซีน

ตัวอย่างการคำนวณ

ท่านออกอนามัยโรงเรียนให้บริการฉีดวัคซีน dT แก่นักเรียน ป.6 จำนวน 120 ราย
จงคำนวณจำนวนวัคซีน dT ที่ต้องการใช้ 

120*1.11/10 เท่ากับ 13.32
ดังนั้นจำเป็นต้องเบิกวัคซีนเท่ากับ 14 ขวด

เพื่อให้เพียงพอสำหรับผู้รับบริการที่ขาดนัด หน่วยบริการจำเป็นต้องมีระบบติดตาม เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับวัคซีนตามช่วงอายุอย่างครบถ้วนลดปัญหาความครอบคลุมของการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคไม่ถึงเกณฑ์ในพื้นที่ได้

หากความครอบคลุมไม่ถึงเกณฑ์ที่ควรจะเป็นก็อาจส่งผลถึงการเกิด herd immunity หรือภูมิคุ้มกันในชุมชนได้ ทำให้คนส่วนน้อยที่ยังไม่ได้รับวัคซีนไม่เกิดโรคเมื่อมีผู้ป่วยในชุมชนจะเกิดผลดีกับโรคที่ติดต่อจากคนสู่คนและไม่มีแหล่งรังโรคอื่นนอกเหนือจากในคน เช่น หัด หัดเยอรมัน คางทูม เป็นต้น

Targets